Trang thông tin điện tử Công an Bắc Kạn

https://congan.backan.gov.vn


Xét trợ cấp đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học tại Công an tỉnh Bắc Kạn

Xét trợ cấp đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học tại Công an tỉnh Bắc Kạn                                 
 
Tên thủ tục hành chính Xét trợ cấp đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học tại Công an tỉnh Bắc Kạn                  
Trình tự thực hiện 1. Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học thì hồ sơ, thủ tục như sau:
a) Cá nhân lập bản khai theo Mẫu số 09 Phụ lục I Nghị định này kèm các giấy tờ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 54 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP gửi đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú.
b) Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm kiểm tra, xác nhận bản khai và lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
c) Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ theo quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
d) Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm kiểm tra, cấp giấy giới thiệu theo Mẫu số 38 Phụ lục I Nghị định này đối với trường hợp đủ điều kiện gửi đến Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh kèm bản sao giấy tờ ghi nhận mắc bệnh.
Trường hợp người hoạt động kháng chiến không mắc bệnh quy định tại điểm a khoản 3 Điều 53 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP mà sinh con dị dạng, dị tật quy định tại điểm b khoản 3 Điều 53 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP thì thực hiện theo quy định tại khoản 4 Điều 57 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
Trường hợp bệnh binh theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 30 Pháp lệnh thì Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp giấy giới thiệu theo Mẫu số 38 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP gửi đến Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh để khám giám định tổng hợp tỷ lệ tổn thương cơ thể.
đ) Hội đồng giám định y khoa trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ có trách nhiệm tổ chức khám giám định, ban hành biên bản giám định y khoa theo Mẫu số 78 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
e) Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 12 ngày kể từ ngày nhận biên bản giám định y khoa có trách nhiệm xem xét, nếu đủ điều kiện thì ban hành quyết định cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp ưu đãi theo Mẫu số 64 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP, đồng thời thực hiện việc cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 102 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
2. Người hoạt động kháng chiến có con đẻ bị dị dạng, dị tật đã được hưởng chế độ ưu đãi đối với con đẻ mà bố (mẹ) chưa được công nhận là người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học thì hồ sơ, thủ tục như sau:
a) Cá nhân lập bản khai theo quy định tại Mẫu số 09 Phụ lục I Nghị định này gửi đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú.
b) Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xác nhận bản khai và lập danh sách gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
c) Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ theo quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
d) Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ, đối chiếu dị dạng dị tật của con ghi trong các giấy tờ: văn bản của Trạm trưởng trạm y tế xã, trung tâm y tế hoặc bệnh viện đa khoa cấp huyện; biên bản họp và đề nghị của Hội đồng xác nhận người có công cấp xã; giấy xác nhận tình trạng dị dạng, dị tật của Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Biên bản giám định y khoa đang lưu trong hồ sơ với danh mục dị dạng, dị tật theo quy định tại Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
Trường hợp hồ sơ có giấy tờ đúng quy định, tình trạng dị dạng, dị tật của con đẻ đúng theo danh mục theo quy định tại Mục III Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP thì Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm ban hành quyết định cấp giấy nhận chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp ưu đãi theo Mẫu số 64 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP, đồng thời thực hiện việc cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 102 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
Trường hợp còn vướng mắc về tình trạng dị dạng, dị tật, nếu con đẻ còn sống thì Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp giấy giới thiệu theo Mẫu số 38 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP đến Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh. Trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận được giấy giới thiệu, Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh ban hành biên bản giám định y khoa theo Mẫu số 78 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP, kết luận có bị dị dạng, dị tật theo quy định tại Mục III Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP, không ghi tỷ lệ tổn thương cơ thể gửi đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
Trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được biên bản giám định y khoa thì Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm xem xét, nếu đủ điều kiện thì ban hành quyết định cấp giấy nhận chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp ưu đãi theo Mẫu số 64 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP, đồng thời thực hiện việc cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 102 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
3. Trường hợp có vợ hoặc có chồng nhưng không có con đẻ thì hồ sơ, thủ tục thực hiện như sau:
a) Cá nhân lập bản khai theo quy định tại Mẫu số 09 Phụ lục I Nghị định này kèm theo các giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều 54 gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú.
b) Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 12 ngày kể từ ngày nhận được bản khai, có trách nhiệm xác nhận bản khai, cấp giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến có vợ hoặc có chồng nhưng không có con đẻ, lập danh sách những trường hợp đủ giấy tờ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
c) Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ theo quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
d) Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 12 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm xem xét, nếu đủ điều kiện thì ban hành quyết định cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp ưu đãi theo Mẫu số 64 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP, đồng thời thực hiện việc cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 102 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
 
Cách thức thực hiện Trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.
Thành phần, số lượng hồ sơ * Thành phần hồ sơ:
1. Bản khai theo Mẫu số 09 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
2. Một trong các giấy tờ có ghi nhận thời gian tham gia kháng chiến tại vùng quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học sau:
a) Giấy X Y Z.
b) Bản sao được chứng thực từ một trong các giấy tờ sau: quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; lý lịch cán bộ; lý lịch đảng viên; lý lịch quân nhân; lý lịch công an nhân dân; hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội; Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng; hồ sơ khen thưởng thành tích tham gia kháng chiến, hồ sơ người có công được xác lập trước ngày 01 tháng 01 năm 2000.
b) Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền ban hành, xác nhận trước ngày 01 tháng 01 năm 2000.
Trường hợp danh sách, sổ quản lý quân nhân, sổ chi trả trợ cấp quân nhân đi B đang lưu tại cơ quan chức năng của địa phương mà chưa có xác nhận thì Sở Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm phối hợp với Bộ chỉ huy quân sự tỉnh tập hợp, chốt số lượng người và xác nhận danh sách, sổ quản lý đang do cơ quan, đơn vị quản lý, hoàn thành trước ngày 01 tháng 5 năm 2022 và gửi số liệu theo Mẫu số 101 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP này về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội trước ngày 01 tháng 6 năm 2022.
Trường hợp các giấy tờ quy định tại các điểm b, c khoản 1 Điều này chỉ thể hiện phiên hiệu, ký hiệu đơn vị thì kèm theo giấy xác nhận thông tin giải mã phiên hiệu, ký hiệu, thời gian, địa bàn hoạt động của đơn vị theo Mẫu số 37 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
 3. Một trong các giấy tờ ghi nhận mắc bệnh hoặc dị dạng, dị tật như sau:
a) Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của bệnh viện tuyến huyện hoặc trung tâm y tế huyện hoặc tương đương trở lên (bao gồm cả bệnh viện quân đội, công an) theo mẫu quy định của Bộ Y tế.
b) Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo mẫu quy định của Bộ Y tế.
c) Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế cấp xã trở lên đối với con đẻ chưa khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật theo Mẫu số 39 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
d) Giấy tờ do cơ quan, đơn vị có thẩm quyền ban hành được xác lập từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên trong thời gian từ một đến năm tuần sau phơi nhiễm đối với trường hợp mắc bệnh thần kinh ngoại biên cấp tính hoặc bán cấp tính theo quy định tại Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
đ) Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của lần điều trị cuối cùng ghi nhận quá trình điều trị về bệnh rối loạn tâm thần liên tiếp trong 03 năm trở lên của bệnh viện tuyến huyện hoặc trung tâm y tế huyện hoặc tương đương trở lên (bao gồm cả bệnh viện quân đội, công an) với các bệnh rối loạn tâm thần có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học theo quy định tại khoản 15 Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
e) Giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến có vợ hoặc có chồng nhưng không có con đẻ của Ủy ban nhân dân cấp xã.
* Số lượng hồ sơ: Không quy định.
Thời hạn giải quyết 1. Trường hợp người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học hoặc Người hoạt động kháng chiến có con đẻ bị dị dạng, dị tật đã được hưởng chế độ ưu đãi đối với con đẻ mà bố (mẹ) chưa được công nhận là người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, thời hạn như sau:
- Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày làm việc có trách nhiệm kiểm tra, xác nhận bản khai và lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ theo quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
-  Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 12 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, cấp giấy giới thiệu gửi đến Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh kèm bản sao giấy tờ ghi nhận mắc bệnh.
- Hội đồng giám định y khoa trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ có trách nhiệm tổ chức khám giám định, ban hành biên bản giám định y khoa theo Mẫu số 78 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP đến Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 12 ngày kể từ ngày nhận biên bản giám định y khoa có trách nhiệm xem xét, nếu đủ điều kiện thì ban hành quyết định cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp ưu đãi, đồng thời thực hiện việc cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 102 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
2. Trường hợp có vợ hoặc có chồng nhưng không có con đẻ thì thời hạn như sau:
- Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 12 ngày kể từ ngày nhận được bản khai, có trách nhiệm xác nhận bản khai, cấp giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến có vợ hoặc có chồng nhưng không có con đẻ, lập danh sách những trường hợp đủ giấy tờ gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ theo quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
- Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 12 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm xem xét, nếu đủ điều kiện thì ban hành quyết định cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp ưu đãi theo Mẫu số 64 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP, đồng thời thực hiện việc cấp giấy chứng nhận theo Mẫu số 102 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính Cá nhân
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có) 1. Điều kiện, tiêu chuẩn người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học: Cán bộ, chiến sĩ đã công tác, chiến đấu, phục vụ chiến đấu trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 8 năm 1961 đến ngày 30 tháng 4 năm 1975 tại vùng mà quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học ở chiến trường B, C, K và một số địa danh thuộc huyện Vĩnh Linh, tỉnh Quảng Trị bị nhiễm chất độc hóa học dẫn đến một trong các trường hợp sau thì được cơ quan có thẩm quyền cấp “Giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học”:
a) Mắc bệnh có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 21% trở lên;
b) Vô sinh;
c) Sinh con dị dạng, dị tật.
2. Địa danh thuộc huyện Vĩnh Linh, tỉnh Quảng Trị từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước quy định tại khoản 2 Điều 29 Pháp lệnh bao gồm các xã: Vĩnh Quang, Vĩnh Giang, Vĩnh Tân, Vĩnh Thành, Vĩnh Ô, Vĩnh Khê, Vĩnh Hà, Vĩnh Lâm, Vĩnh Sơn, Vĩnh Thủy.
3. Danh mục bệnh, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại khoản 2 Điều 29 Pháp lệnh được quy định tại Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP và có phạm vi áp dụng như sau:
a) Các bệnh quy định từ khoản 1 đến khoản 15 Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP chỉ áp dụng đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.
b) Các dị dạng, dị tật bẩm sinh quy định tại khoản 16 Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP và tật gai sống chẻ đôi quy định tại khoản 17 Phụ lục V Nghị định số 131/2021/NĐ-CP chỉ áp dụng đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học.
Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính Ủy ban nhân dân cấp xã.
Kết quả thực hiện thủ tục hành chính - Quyết định cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp ưu đãi theo Mẫu số 64 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
- Giấy chứng nhận theo Mẫu số 102 Phụ lục I Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.
Phí, lệ phí (nếu có) Không
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính 1. Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 02/2020/UBTVQH14 ngày 09/12/2020.
2. Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có) Bản khai để giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
 
 Mẫu số 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI
Để giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học/con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
Họ và tên: ...........................................................................................................................
CCCD/CMND số .......................... Ngày cấp .................................... Nơi cấp ...................
Ngày tháng năm sinh: .................................... Nam/Nữ: ...................................................
Quê quán: ............................................................................................................................
Nơi thường trú: ....................................................................................................................
Số điện thoại: ........................................................................................................................
Có quá trình hoạt động kháng chiến ở vùng quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học như sau:
STT Thời gian Cơ quan/Đơn vị Địa bàn hoạt động
1 Từ tháng ... năm... đến tháng ... năm...    
2 ...    
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay1: ....................................
2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật)
STT Họ tên Năm sinh Số CCCD/CMND/GKS, ngày cấp, nơi cấp Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
1        
2        
...        
 
...., ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND cấp xã
Ông (bà) ...................... hiện thường trú
tại ................. và có chữ ký trên bản khai là đúng.
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên


 
………., ngày ... tháng ... năm ..…...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)


 
___________________
Ghi chú: 1 Ghi rõ bệnh, dị dạng, dị tật. Trường hợp vô sinh thì ghi rõ “có vợ hoặc có chồng nhưng không có con đẻ”.












Mẫu HH1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học
1. Phần khai về người có công:
Họ và tên: ………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………… Nam/Nữ: …………………..
Nguyên quán: .................................................................................
Trú quán: .........................................................................................
Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:
TT Thời gian Cơ quan/Đơn vị Địa bàn hoạt động
1 Từ tháng ... năm ...
đến tháng ... năm ...
   
2    
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:……………………………
2. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
TT Họ tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
1      
2      
     
 
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………, có …. con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:
……………………………….
………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
 


















Mẫu HH2
………..….
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH
Y KHOA…
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số: …….../BBGĐ- …., ngày … tháng … năm .....
 
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT
Hội đồng giám định Y khoa …………………………………………………
Họp ngày ... tháng ... năm ... tại để giám định bệnh tật đối với ông (bà): ...................................  
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………….. Nam/Nữ: ...............
Nguyên quán: .............................................................................
Trú quán: ................................................................................................
Theo giấy giới thiệu số ngày ... tháng... năm ... của ……………………
Tình trạng bệnh tật:..........................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
KẾT QUẢ KHÁM
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số ………………………………………. ngày ... tháng ... năm ... của …………………………………………….
Ông (bà) …………………………………………. bị suy giảm khả năng lao động do nhiễm chất độc hóa học là: ……………………………….. %.
(Bằng chữ: ………………………………………………………)./.
ỦY VIÊN ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
Mẫu HH3
………..….
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ…
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số: …../… …., ngày … tháng … năm .....
 
GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT DO NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
…………………………………………… chứng nhận:
Ông (bà): …………………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………… Nam/nữ …………………………..
Nguyên quán: ..............................................................................................
Trú quán: ........................................................................................
Bị mắc bệnh:…………………………………………………………….. do nhiễm chất độc hóa học./.
 
 
Nơi nhận:
- ….;
- Lưu .
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ
CỦA NGƯỜI KÝ

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
 
 
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây